Neuroblastoom

Wat is neuroblastoom?

Neuroblastoom is een specifieke en zeldzame vorm van kinderkanker. Het neuroblastoom is een kwaadaardige tumor en is ontstaan uit een bepaald type zenuwstelsel. Dit stelsel wordt het sympathische of autonome zenuwstelsel genoemd. Deze zenuwen regelen onder andere de spijsvertering, bloeddruk, hartslag, de activiteit van de darmen, de blaas en andere organen in de buik. Ook de bijnieren maken onderdeel uit van het sympathische systeem. Het autonome zenuwstelsel ontwikkelt zich in het embryo uit de zogenaamde neurale lijst (‘neural crest’) en groeit uiteindelijk uit tot een zenuwstreng die vanaf de hersenen langs het ruggenmerg naar beneden loopt tot in het bekken. Neuroblastomen kunnen overal in dit zenuwstelsel ontstaan. meestal komt de tumor voort uit de bijnier, maar kan ook ontstaan in het zenuwweefsel in de nek, de buik of het bekken. De ziekte loopt enorm uiteen wat verloop betreft. Er zijn drie risico-categorieën: laag, middelmatig en hoog risico. Kinderen die voor een behandeling naar Amerika of Greifswald moeten hebben de meest agressieve neuroblastoom, de zogeheten NB4 hoog risico.

Wat is de oorzaak van neuroblastoom?

De precieze oorzaak van het ontstaan van neuroblastoom is nog niet bekend. Men vermoedt dat het is ontstaan als gevolg van een ontwikkelingsfout tijdens het aanleggen van de organen in de zwangerschap. Neuroblastomen worden daarom ook ‘embryonale’ tumoren genoemd. Tijdens de ontwikkeling van het embryo tot de voldragen baby gebeurt er veel met alle lichaamscellen. Cellen moeten op een bepaald moment gaan delen en op een ander moment stoppen met delen en zich verder ontwikkelen tot de functie die de cel gaat krijgen. Dit is een complex proces en wordt gestuurd door bepaalde stofjes. Bij kinderen die een neuroblastoom krijgen gaat er iets mis met de aansturing van dit proces. De cellen gaan zich wel delen, maar reageren niet meer op het signaal dat ze moeten stoppen met delen. Waarom ze niet reageren is tot op heden nog niet bekend. Wel worden in de cellen van het neuroblastoom vaak afwijkingen in het erfelijke materiaal gevonden. Onderzoek wijst uit dat een bepaald type afwijken regelmatig voorkomen. Hoe deze afwijkingen zijn ontstaan is niet bekend.

Hoe vaak komt neuroblastoom voor?

Het neuroblastoom treft één op de 100.000 kinderen in Nederland. Dit betekent dat er in Nederland per jaar bij 25 tot 30 jonge kinderen de diagnose neuroblastoom wordt gesteld. Dit zijn twee kinderen per maand. Bijna de helft van de patiënten is jonger dan twee jaar.

Wat is de prognose van Neuroblastoom?

De prognose van een neuroblastoom hangt af van een aantal factoren, zoals de leeftijd van het kind, de grootte van het neuroblastoom, het wel of niet aanwezig zijn van uitzaaiingen en de mate waarin het mogelijk is om het neuroblastoom tijdens een operatie in zijn geheel te verwijderen. Ook het beeld van neuroblastoom onder de microscoop en de mate waar in het erfelijk materiaal van het neuroblastoom veranderingen zijn opgetreden zijn belangrijk voor de prognose.

Kleine neuroblastomen zonder uitzaaiingen (categorie laagrisico) die in het geheel verwijderd zijn door een operatie hebben een hele goede prognose, bijna altijd is volledige genezing mogelijk. Bij grotere tumoren (categorie gemiddeld risico) die intensiever behandeld zijn is de prognose ook goed, acht tot negen kinderen geneest hiervan. Bij Neuroblastomen met uitzaaiingen naar andere organen bijvoorbeeld beenmerg, lymfeklieren, lever en bot (zoals bij Koen, categorie hoog risico) geldt dat 20% van de kinderen na een intensieve behandeling geneest. Dit zijn twee tot vijf kinderen. Van de tien kinderen overlijdt vijf tot acht kinderen aan de gevolgen van neuroblastoom.

De behandeling

Het grootste deel van de behandeling van een kind met NB 4 vindt plaats in Nederland. Omdat deze variant de categorie hoog risico heeft, ondergaan deze kinderen de intensieve gecombineerde therapie. Deze behandeling bestaat uit zes chemo’s, chirurgie (operatief verwijderen van de tumor op de bijnier), MIBG scan, hoge dosis chemo, stamcellen transplantatie, bestraling en immunotherapie in Philadelphia (Amerika) of therapie in Greifswald (Oost-Duitsland).

Voor de chemo’s gaan de kinderen naar een Academisch Ziekenhuis in Nederland. Daar worden zij voor een paar dagen opgenomen. De chemotherapie is een behandeling met medicijnen die de celdeling in het lichaam van het kind moeten remmen. De therapie dood de tumorcellen waardoor de tumor kleiner wordt en de uitzaaiingen worden aangepakt. Daarnaast wordt het kapsel van de tumor steviger zodat de chirurg beter kan opereren. Dit vermindert ook de kans op complicaties. Chemotherapie wordt toegediend via een infuus of injectie. Aan het begin van de behandeling krijgen kinderen vaak een VAP. Dit is een klein kastje onder de huid waar aan een slangetje zit dat in de groter ader uitkomt. Via de VAP kan de arts chemo toedienen en bloed afnemen zonder steeds opnieuw in een bloedvat te prikken. Helaas kent de chemotherapie naast het gewenst resultaat op de tumorcellen ook bijwerkingen. De chemo’s hebben effect op de bloedcellen (lage bloedwaardes), de slijmvliezen, de huid en het haar van het kind. Ook het afweersysteem vermindert waardoor kinderen extra vatbaar zijn voor infecties. Verdere bijwerken zijn misselijkheid, gebrek aan eetlust en last van verstopping (obstipatie). Hiervoor krijgen kinderen ondersteunende middelen in de vorm van medicijnen, bloedtransfusie en sondevoeding. Ter controle wordt regelmatig een bloed- en urineonderzoek, een hartecho en een gehoortest bij het kind afgenomen. Daarnaast krijgt het kind een MIBG scan. Deze scan geeft weer hoe het staat met de uitzaaiingen in de botjes. Deze scan wordt gevolgd door de hoge dosis chemo. Dit is een extra zware kuur omdat de hoge dosis chemo het immuunsysteem plat legt. Het doel is om eventuele niet-zichtbare tumorcellen op te ruimen. Zieke cellen maar ook gezonde cellen in de beenmergholte worden vernietigd. Hierdoor wordt de weerstand van het kind nog minder en treedt er meer vermoeidheid op. Na de hoge dosis chemobehandeling vindt er daarom de stamceltransplantatie plaats. Al in het begin van de behandelingen worden er bij de kinderen gezonde stamcellen geoogst. Deze worden vervolgens later in het behandeltraject via een infuus weer in het lichaam terug geplaatst. Dit zijn gezonde, goedwerkende stamcellen en zij kunnen verschillende typen bloedcellen maken en zorgen voor herstel van het beenmerg. Als laatste onderdeel van de behandeling in Nederland worden de restanten van de tumor verwijderd door bestraling. Deze radiotherapie bestaat uit 20 behandelingen en is onzichtbaar en onhoorbaar. Het kind voelt hier niets van. Het is wel een vervelende behandeling omdat het kind alleen in een grote ruimte is en onder een groot apparaat moet liggen. De behandeling duurt maar even maar omdat een kind moeilijk stil kan liggen wordt hij elke keer onder narcose gebracht. Ook bestraling kent bijwerkingen. De bestraalde huid kan op den duur irriteren en branderig aanvoelen. Na deze behandeling krijgt het kind zes maanden lang extra Vitamine A. Dit vertraagt de groei van de neuroblastoomcellen en verkleint de kans op terugkeer van de ziekte. Echter dit geldt alleen effectief bij minimale restjes tumorcellen. Ook dit medicijn geeft kans op bijwerkingen zoals rode, droge, jeukende huid, maagdarmklachten en gesprongen lippen.

Zodra het kind ‘schoon’ is dan komen zij in aanmerking voor de immunotherapie (immuuntherapie) in Amerika. Dit vindt plaats zo’n 85 dagen na de stamceltransplantatie. Deze therapie is een nabehandeling die de 20% kans op genezing in Nederland nog eens met 20% vergroot. Van deze nabehandeling is bekend dat deze zwaar is en al bij het ondergaan ook zeer pijnlijk voor het kind is. Door de bijwerkingen maken lang niet alle patiënten de behandeling af.

De behandelingen van het kind in Nederland zijn al zwaar en zeer belastend voor het gezin. Laat staan in Amerika. Voor het herstel van het kind is daarom de steun, liefde en nabijheid van beide ouders en eventuele broer(tjes) en zus(jes) ontzettend belangrijk. Voor het kind is het gezin in Amerika de enige stabiele factor in zijn leven. Voor een kind maar ook voor voor de eventuele broer(tjes) en zus(jes) is het van groot belang dat de gezinsstructuur in tact blijft. Dat ze bij elkaar kunnen zijn. Het biedt houvast en hoop. Daarnaast maakt het samenzijn van het hele gezin essentieel onderdeel uit voor het verwerkingsproces. Om dit te kunnen realiseren richten we Stichting Koentje op. Het doel van de stichting is om een bijdrage te leveren in de extra kosten welke niet worden vergoed door de zorgverzekering.

Amerika

De vervolgbehandeling, immunotherapie, vindt plaats in Philadelphia in het CHOP (Children Hospital of Philadelphia) in Amerika. Dit is een bijzonder groot ziekenhuis waar veel expertise aanwezig is op het gebied van neuroblastoom en kinderkanker. Bij de immunotherapie krijgen kinderen medicijnen die ervoor zorgen dat de tumor niet meer kan groeien en zich kan verspreiden. Andere medicijnen zoeken de tumorcellen op en vernietigen deze. De immuniteit van het lichaam wordt verhoogd in het beenmerg en in het bloed. Witte bloedcellen worden beter aangezet om de tumorcellen te vernietigen. Tot slot wordt met bepaalde medicijnen geprobeerd om resterende neuroblastoomcellen meer te veranderen in normale cellen zodat deze zich minder snel delen. De totale combinatie van de bovenstaande medicijnen is een effectieve wijze om neuroblastoom bij kinderen te bestrijden.

De antilichamentherapie (immuuntherapie) in Amerika heeft gezorgd voor revolutionele resultaten bij neuroblastoom. Deze therapie verhoogt de kansen met ruim 20%. De overlevingskans voor een kind met een behandeling in Nederland in combinatie met de immuuntherapie in Amerika is 40%. De voorwaarde is dat het kind een zogeheten hoog-risico-neuroblastoom (NB4) heeft.

De immuuntherapie is zwaar voor zowel het kind als het gezin. De totale behandeling bestaat uit zes kuren waarin combinaties van verschillende medicijnen worden gegevens. Deze medicijnen kunnen leiden tot koorts en veel pijn bij het kind. Het komt regelmatig voor dat kinderen te heftige allergische reacties krijgen op de medicijnen, variëren van milde huidirritaties tot levensbedreigende vernauwingen van de luchtwegen of bloeddrukdalingen. Het kind raakt in tegenstelling met de chemotherapie in Nederland niet in aplasie (lage bloedwaarden). Maar het kind dient na de een kuur wel bij te komen. Ieder kuur is een aanslag op de algemene conditie en het gewicht van het kind. Lang niet alle patiënten maken hierdoor de behandeling af.

De artsen in Nederland bepalen of een kind deel kan nemen aan de behandeling. Jaarlijks ondergaan 5 tot 10 kinderen uit Nederland deze behandeling.